Comune di ………………………………………………….…………………………………………………………….

(Prov. ………..……..)

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47) Non soggetta ad autenticazione - esente da bollo (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1) La presente dichiarazione sarà inserita nel volume degli allegati relativi all’atto di stato civile contenente l’accordo di:

Separazione personale consensuale

Scioglimento consensuale del matrimonio

Cessazione consensuale degli effetti civili del matrimonio

Modifica delle condizioni di separazione

ai sensi dell'articolo 12, decreto-legge 12 settembre 2014, n. 132, convertito, con modificazioni, dalla legge 10 novembre 2014, n. 162

Io sottoscritto ……………………………………………………………………… nato a …………………………………………………, il ………/………/………………, residente nel Comune di ………………………………………………………………………………….., Via ……………………………………………………………………, n. ………………, Telefono ……………………………………………… e-mail ……………………………………………………………………………………...

E

Io sottoscritta ……………………………………………………………………… nata a …………………………………………………, il ………/………/………………, residente nel Comune di ………………………………………………………………………………….., Via ……………………………………………………………………, n. ………………, Telefono ……………………………………………… e-mail ……………………………………………………………………………………...

a conoscenza del disposto dell'art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:

“Art. 76 - Norme penali.

Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.

Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.

Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.”

ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso d.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARIAMO

che nella procedura consensuale dinnanzi all’ufficiale dello stato civile

Non saremo assistiti da alcun legale

Saremo assistiti dai seguenti legali:

Per lo sposo: Avv. ………………………………….……………………………………………………………………………………

Per la sposa: Avv. ………………………………….……………………………………………………………………………………

di avere contratto matrimonio in data ………/………/………………, in comune di ………….……………………………………, dinanzi a ………………………………………………………………….., di cui all'atto iscritto/trascritto nei registri dello stato civile del Comune di ………………….………………………………, n. ……… parte ……… serie ……… anno …………………..;

di essere parti in giudizio pendente presso il tribunale di ………………………………………..……………………., concernente la separazione personale o il divorzio tra gli stessi

di non essere parti in giudizio pendente;

di essere legalmente separati a seguito di ...…………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..e di trovarsi in uno dei casi di cui all'articolo 3, primo comma, numero 2), lettera b), legge 10 dicembre 1970, n. 898

di non essere genitori di figli minori;

di non essere genitori di figli maggiorenni incapaci;

di non essere genitori di figli maggiorenni portatori di handicap grave ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104;

di non essere genitori di figli maggiorenni economicamente non autosufficienti (neppure avuti con altra persona);

Siamo d’accordo nel comparire nuovamente davanti all’ Ufficio per la conferma dell'accordo nel giorno ………/………/……………… e siamo informati che la mancata comparizione equivale a mancata conferma dell'accordo.

Dichiariamo infine di essere informati, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

…………………………………………………………………, lì ………/………/………………

IL DICHIARANTE	LA DICHIARANTE

……………………………………………………………	……………………………………………………………

Ai sensi dell'art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e consegnata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità dei dichiaranti, all'ufficio competente.

FIRMATA DAI DICHIARANTI II MIA PRESENZA lì ………………………………………… L’UFFICIALE DI STATO CIVILE …………………………………….………	PER LUI: SI ALLEGA FOTOCOPIA: CARTA D’IDENTITA’ PASSAPORTO PATENTE ……………………………………… N. ………………… del ……………………	PER LEI: SI ALLEGA FOTOCOPIA: CARTA D’IDENTITA’ PASSAPORTO PATENTE ……………………………………… N. ………………… del ……………………